Questionnaire COVID-19

COVID 19 - QUESTIONNAIRE MÉDICAL AVANT L’ACCÈS À DES SOINS ORTHODONTIQUES





    FM










    OUINON



    OUINON


    OUINON


    OUINON


    OUINON


    OUINON


    OUINON


    OUINON



    OUINON


    OUINON


    OUINON


    OUINON

    J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis, j’ai pris connaissance des recommandations qui m’ont été transmises et les ai comprises, et j’accepte la réalisation des soins orthodontiques ce jour



    * Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.