Questionnaire Santé Enfant

Nom et prénom du patient :

Date de naissance :

Sexe :
MF

Frères et soeurs ?
OuiNon
Si oui, Nombre :

Age(s) :

Date du dernier examen médical :

Taille de votre enfant :

Poids :

Votre enfant a-t-il une maladie particulière (asthme, trouble cardiaque …)?
OuiNon

Si oui, laquelle ?

A-t-il déjà été hospitalisé ?
OuiNon

Si oui, pour quelle raison ?

Votre enfant prend-il des médicaments ?
OuiNon

Si oui, pour quelle affection ? Quels médicaments ?

Votre enfant est-il ALLERGIQUE aux médicaments, à la nourriture ou autre ?
OuiNon

Si oui, veuillez préciser :

Grossesse ou accouchement difficile ?
OuiNon

Si oui, veuillez préciser :

Votre enfant saigne-t-il beaucoup ou facilement ?
OuiNon

A-t-il eu des affections ORL (angines, otites…)
OuiNon

Si oui, lesquelles ?

A-t-il été opéré des végétations ?
OuiNon

Ou des amygdales ?
OuiNon

Historique médical familial important

date examen dentaire

Votre enfant a-t-il déjà subi un traumatisme de la bouche ou de la tête ?
OuiNon

Si oui, date et conséquences ?

Habitudes :
Succion
du pouce des doigts
de la tétine
d'un doudou
Age de fin :

Se ronge les ongles
Ronge des objets stylos

Sommeil :
Calme
Agité
Ronflements
Grincements de dents
sur le ventre
sur le côté
sur le dos

Alimentation :
Grignotage entre les repas
Boissons sucrées entre les repas lait jus sirop soda

Hygiène
Brossage des dents :
Matin
Midi
Soir
Dentifrice non fluoré
Dentifrice fluoré

Merci de noter toute information complémentaire que vous souhaitez nous communiquer

« Je suis informé du fait que les informations fournies sur ce questionnaire sont essentielles à
l’évaluation des affections bucco-dentaires et orthodontiques de mon enfant, ainsi qu’aux soins et
traitements qui lui seront proposés. Il a été porté à mon attention que tout changement dans
l’état de santé de mon enfant devra être signalé au Cabinet des Bords de Seine dès que possible.
J’ai lu et compris chaque question et y ai répondu avec sincérité. »
J'accepte

Date du jour :

Nom et prénom du représentant légal :

Relation avec l’enfant :
MèrePèreAutre

Si Autre, merci de préciser